Por que falar de B12
A deficiência de vitamina B12 é um dos achados mais frequentes no consultório, e também um dos mais subestimados. Na maioria das vezes ela é silenciosa ou causa sintomas vagos, mas quando passa despercebida por muito tempo pode deixar sequelas neurológicas permanentes.
De forma resumida, a falta de B12 pode causar:
Cansaço e fraqueza persistentes, muitas vezes atribuídos ao estresse ou à rotina
Anemia, com palidez, falta de ar e palpitações
Formigamento, dormência e queimação nas mãos e nos pés
Perda de equilíbrio e dificuldade para caminhar, principalmente no escuro
Alterações de memória e concentração, que especialmente em idosos podem ser confundidas com demência
Alterações de humor, como irritabilidade, depressão e, em casos raros, sintomas psicóticos
Língua lisa, avermelhada e dolorida (glossite)
O ponto mais importante é este: a anemia se corrige com o tratamento, mas a lesão neurológica nem sempre se recupera por completo se o diagnóstico demorar. Por isso, reconhecer a deficiência cedo faz toda a diferença.
O que é a vitamina B12 e de onde ela vem
A vitamina B12, ou cobalamina, é uma vitamina hidrossolúvel essencial para a formação do sangue, para a síntese de DNA e para a manutenção da mielina, a capa que protege os nervos. O corpo humano não consegue produzi-la: ela precisa vir da alimentação.
Na natureza, quem produz a B12 são bactérias. Os animais a acumulam nos tecidos, e por isso as principais fontes alimentares são de origem animal: carnes, fígado e outras vísceras, peixes, frutos do mar, ovos, leite e derivados. Alimentos vegetais praticamente não contêm B12 utilizável, a não ser quando fortificados.
A absorção é um processo em várias etapas. O ácido do estômago libera a B12 das proteínas dos alimentos, ela se liga ao fator intrínseco (uma proteína produzida pelo próprio estômago) e só então é absorvida no final do intestino delgado, o íleo. Qualquer falha nesse caminho reduz a absorção, mesmo com uma dieta adequada.
O fígado guarda uma reserva grande de B12, suficiente para alguns anos. Isso explica por que a deficiência costuma se instalar devagar e por que os sintomas podem surgir muito tempo depois da causa inicial.
Os grupos com maior risco de deficiência são:
Pessoas com dieta vegana ou vegetariana sem suplementação
Idosos, pela redução da acidez gástrica com a idade e uso de alguns medicamentos
Pacientes com gastrite atrófica ou anemia perniciosa (doença autoimune que destrói a produção de fator intrínseco)
Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica ou a cirurgias do estômago e do íleo
Pessoas com doença de Crohn ou outras doenças intestinais
Usuários crônicos de metformina e de inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol e similares)
Usuários de óxido nitroso ("gás do riso"), que inativa a B12
Sintomas neurológicos: a face mais grave da deficiência
O sistema nervoso depende da B12 para manter a mielina. Quando ela falta, os nervos periféricos, a medula espinhal e o cérebro começam a sofrer, e esse é o aspecto mais preocupante da deficiência.
Neuropatia periférica. Costuma ser o sinal mais precoce: formigamento, dormência, queimação ou sensação de "estar pisando em algodão", geralmente começando nos pés e subindo para as mãos. Porém essa ordem não é obrigatória, podendo atingir qualquer parte do corpo.
Lesão da medula espinhal. Nos casos mais avançados e graves ocorre a chamada degeneração combinada subaguda da medula. A pessoa perde a noção de posicionamento dos pés e a sensibilidade à vibração, passa a ter desequilíbrio e pode evoluir com perda de força e rigidez dos membros, já sendo descritos casos de tetraparesia aguda.
Alterações cognitivas. Esquecimento, lentidão de raciocínio, dificuldade de concentração e, em casos graves, um quadro semelhante à demência. Em idosos, a deficiência de B12 é uma das causas de declínio cognitivo que podem ser tratadas e revertidas, por isso deve sempre ser investigada.
Alterações psiquiátricas. Irritabilidade, apatia, depressão, mudanças de personalidades, ansiedade, insônia e, mais raramente, alucinações e quadros psicóticos.
Dois pontos merecem destaque. Primeiro, os sintomas neurológicos podem aparecer sem anemia: em um estudo clássico publicado no New England Journal of Medicine, cerca de 28% dos pacientes com alterações neurológicas por falta de B12 não tinham anemia nem glóbulos vermelhos aumentados. Segundo, quanto mais tempo a lesão neurológica persiste, maior a chance de sequela, mesmo depois da reposição.
Anemia: o sinal mais conhecido
A B12 é indispensável para a síntese de DNA nas células da medula óssea. Sem ela, as células do sangue não conseguem se dividir corretamente e são liberadas grandes, imaturas e em menor quantidade. É a chamada anemia megaloblástica.
No hemograma, o achado típico é o aumento do tamanho dos glóbulos vermelhos, medido pelo VCM (volume corpuscular médio). Em casos mais intensos também podem cair os glóbulos brancos e as plaquetas, e exames que marcam destruição celular, como LDH e bilirrubina podem subir, porque parte dessas células defeituosas é destruída ainda dentro da medula.
Os sintomas são os de qualquer anemia, mas costumam se instalar de forma tão lenta que o organismo se adapta e o paciente demora a perceber:
Cansaço, fraqueza e menor tolerância ao exercício
Palidez, às vezes com um tom levemente amarelado da pele
Falta de ar e palpitações aos esforços
Língua lisa, vermelha e dolorida
Um cuidado importante: o hemograma pode enganar. Quando há deficiência de ferro e de B12 ao mesmo tempo, situação comum após cirurgia bariátrica, por exemplo, o tamanho dos glóbulos pode ficar normal e esconder a falta de B12. E, como vimos, muitos pacientes nem chegam a ter anemia antes dos sintomas neurológicos.
Quando o exame não conta a história toda
Um dos aspectos mais traiçoeiros da deficiência de B12 é que o exame de sangue nem sempre acompanha o que a pessoa sente. Não é raro encontrar pessoas com sintomas claros e B12 dentro da faixa de referência.
Por que isso acontece? A dosagem comum de B12 mede toda a vitamina circulante, mas a maior parte dela está ligada a uma proteína que não a entrega às células. Apenas cerca de 20% a 30% está na forma ativa, a holotranscobalamina. Assim, o valor total pode parecer adequado enquanto os tecidos estão carentes.
A zona cinzenta. Valores abaixo de 200 pg/mL costumam indicar deficiência, mas entre 200 e 300–400 pg/mL existe uma faixa limítrofe em que muitos pacientes já têm deficiência funcional. Interpretar esse número isoladamente, sem olhar para os sintomas, é um erro frequente.
Situações que alteram o resultado. Doenças do fígado e algumas doenças hematológicas podem elevar falsamente a B12. Na anemia perniciosa, anticorpos podem interferir em alguns métodos laboratoriais e gerar valores falsamente normais. Já gestação, anticoncepcionais e deficiência de folato podem baixar o resultado sem que haja deficiência real nos tecidos. E quem começou a suplementar há pouco pode ter o exame normalizado antes de os tecidos se recuperarem.
Exames que ajudam a esclarecer. Quando a suspeita clínica não bate com o valor de B12, dois marcadores funcionais auxiliam:
Ácido metilmalônico: sobe quando falta B12 no nível celular; é o marcador mais específico
Homocisteína: também sobe na deficiência, mas é menos específica, pois aumenta na falta de folato, na doença renal e no hipotireoidismo
A gravidade dos sintomas neurológicos também não acompanha o grau de anemia. Há pacientes com hemoglobina normal e lesão neurológica importante, e pacientes muito anêmicos com poucos sintomas neurológicos.
Na prática, a decisão é clínica: se a história e o exame físico apontam para deficiência de B12, um valor "normal" não encerra a investigação. Trata-se o paciente, não o número.
Para fechar
A deficiência de B12 é comum, tem diagnóstico acessível e tratamento simples e barato, por via oral ou injetável conforme o caso. O que a torna grave é o atraso: quanto mais tempo o sistema nervoso passa sem B12, maior o risco de sequelas.
Se você tem cansaço persistente, formigamentos, desequilíbrio ou alterações de memória, ou se faz parte de algum grupo de risco, vale conversar com seu médico. E lembre: um exame "normal" não descarta o problema quando os sintomas apontam para ele.
Referências
Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-160.
Lindenbaum J, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720-1728.
Green R, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17040.
Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014;166:496-513.
Hunt A, Harrington D, Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ. 2014;349:g5226.